Balparda, Laura Rita **
La terminología específica sobre el tema (1) (2) (3) refiere que:
La vacuna es una suspensión de microorganismos vivos (bacterias, virus o rickettsias), atenuados o inactivos, o de fracciones de éstos. El acto físico de aplicar una vacuna se denomina vacunación y se dice que un individuo está vacunado cuando recibe la dosis de antígeno correspondiente a la enfermedad.
La inmunidad es un estado de resistencia del organismo frente a determinadas sustancias o seres vivos que lo agreden. El individuo obtiene inmunidad al vacunarse, al sufrir la enfermedad, al recibir anticuerpos durante el embarazo o mediante la lactancia, etc. La inmunización es el acto de proveer o inducir a desarrollar inmunidad contra una enfermedad. La inmunización pasiva consiste en administrar anticuerpos producidos en otro huésped (individuo o animal) con el objeto de proporcionar protección inmediata aunque temporal. La inmunización activa consiste en inducir al cuerpo a que desarrolle inmunidad a través de la vacunación. Esto no se logra en el 100% de los casos ya que depende de la eficacia de la vacuna, por lo que el término inmunización es diferente al de vacunación, aunque se usan de forma indistinta para referenciar a la inmunización activa1 .
La inmunidad comunitaria es el fenómeno epidemiológico por el cual un grupo poblacional está en situación de inmunidad como consecuencia de epidemias o de vacunaciones masivas. Después de una epidemia una alta proporción de personas quedan inmunes, por lo que la comunidad queda protegida hasta que se acumula una nueva masa de susceptibles (personas que no tienen defensa inmunológica específica como los recién nacidos, migrantes recientes, etc.). Para evitar las epidemias, en situaciones de emergencia o bien de alerta epidemiológico, se realizan vacunaciones masivas, donde la meta es vacunar a no menos del 85% de la población.
Cada país tiene establecido un calendario de vacunación donde se especifican el tipo de vacunas obligatorias, las dosis y la edad en que éstas deben ser administradas (en Anexo Tabla A se consigna el calendario de vacunaciones de la República Argentina). Según el calendario de vacunación y la edad del individuo, es posible diferenciar entre:
Vacunación completa: cuando el niño o adulto ha recibido todas las dosis según el esquema obligatorio de vacunación a la edad correspondiente y
Vacunación incompleta: cuando el niño o adulto no ha recibido todas las dosis según el esquema obligatorio de vacunación a la edad correspondiente.
Para asegurar la provisión de vacunas a nivel poblacional y su calidad al momento de ser administradas, existen una serie de pautas para el transporte, distribución y conservación de las mismas (4).
Respecto de la provisión regular de las vacunas por parte del Estado, se identifica una distribución vertical, que consiste en que una vez realizada la compra por el nivel central, los laboratorios distribuyen las vacunas a los centros de distribución regional. Allí son recibidas y almacenadas para abastecer directamente a los centros de vacunación o a través de los centros de distribución sectorial, en caso de existir.
Sin embargo, es frecuente el movimiento de vacunas entre centros del mismo nivel, o sea, una distribución horizontal irregular. Esto ocurre en ocasiones, para cubrir rupturas de stock (incremento inesperado del consumo, ruptura de la cadena de frío, etc.) y en otras, con el objetivo de mantener la calidad de los stocks. Cada uno de los centros de distribución deben registrar las dosis recibidas, las desechadas, las enviadas y en los centros de vacunación, además, las vacunas administradas.
La medición de la cobertura de vacunación conduce al cálculo de la proporción de individuos vacunados en la población objetivo y por tanto se expresa en cifras relativas. Sin embargo, suelen utilizarse otras aproximaciones a dicho indicador, como tasas o razones, las que difieren en su construcción y propiedades, por lo que conducen a distintas interpretaciones del fenómeno que se intenta medir en una población.
En efecto, una proporción implican un cociente entre el número de individuos correctamente vacunados según su edad y el total de individuos en la población que ameritaron recibir la vacuna en un área y período determinados. Siendo el numerador parte del denominador, este cociente oscila entre 0 y 1, aunque es expresado en términos porcentuales, indicando cuántos individuos están vacunados por cada 100 de la población objetivo.
Las tasas son relaciones entre la frecuencia con que ocurren determinados sucesos en una población, en un período de tiempo, generalmente un año, y el número de individuos que la componen. Dado que el total poblacional es variable a lo largo del período, se utiliza en el denominador una estimación del mismo a la mitad del período. Referidas a vacunas, se suelen utilizar las denominadas tasas anuales de cobertura de vacunación, expresadas por 100, que son el cociente entre el número de dosis de vacunas administradas en la población objetivo en un período y el total de individuos que la integran dando cuenta solamente de la cantidad de dosis administradas por cada 100 individuos de la población.
Las razones suponen también cocientes, pero entre números que refieren a eventos de distinta naturaleza o que provienen de dos sectores / poblaciones diferentes. Una razón utilizada como indicador aproximado de la cobertura por vacunas podría ser el cociente entre el número de individuos vacunados y el total de carnés examinados.
Desde el descubrimiento de las vacunas y su utilización masiva en salud pública, ha sido y sigue siendo una preocupación permanente por parte de las autoridades sanitarias, tanto a nivel internacional como nacional y local, el disponer de datos estimativos confiables sobre la proporción de individuos vacunados, identificando los grupos o sectores poblacionales más vulnerables a enfermedades prevenibles por vacunas, etc..
Esto con la finalidad de retroalimentar las acciones de los programas de vacunación y mejorar su eficacia, reforzar la provisión de dosis en determinadas áreas, favorecer la captación de individuos no vacunados, implementar campañas específicas destinadas a minimizar los riesgos de una eventual expansión de las enfermedades por una mayor circulación de virus, bacterias, etc.
Los esfuerzos para disponer de indicadores anuales de cobertura de vacunación han permitido fijar metas mundiales y nacionales, modificar los programas de inmunización, distribuir más racionalmente los apoyos financieros por parte de organismos nacionales e internacionales como consecuencia de las tendencias observadas, etc..
Así es que "en 1977 la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) propuso a todos los países miembros de la región crear el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), incluyendo la vacuna antisarampionosa junto a BCG, Sabin y triple (DPT), dentro de un esquema básico de vacunación" (5), a los fines de reducir el número de muertes y de casos de enfermedad que puedan prevenirse por este medio. Las actividades de organización y operativas dieron origen a distintas fuentes de información y a la utilización de diferentes métodos para obtener indicadores fiables de la cobertura de vacunación en la población.
Como resultado de lo anterior y del diverso grado de rigurosidad con que se ejecutan los distintos componentes del programa de inmunizaciones, se llegó a la producción y utilización de valores múltiples, contradictorios e incoherentes como indicadores de la cobertura de vacunación, situación que ha sido observada en diferentes países de la que no escapa Argentina.
En lo que concierne a nuestro país cabe destacar una serie de antecedentes. El primero remite a la investigación "La pobreza urbana en Argentina" (6), llevada a cabo por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) en 1988. Se realizó una encuesta en 5 localizaciones (Conurbano Buenos Aires, Neuquén, Gral. Roca, Posadas y La Banda) donde se indagó sobre las vacunaciones en niños de 2 a 47 meses. Se consideraron vacunados los niños que exhibían el carné correspondiente. La no disponibilidad del carné o inexistencia de otros registros fue tomado como evidencia de no vacunación. Para evaluar la cobertura se eligió como trazador la vacuna triple bacteriana (DPT), por ser la de menor cobertura, inyectable y por requerir de tres dosis y refuerzo. Combinando el número de dosis con la edad de los niños, la condición de vacunados fue categorizada en: buena, regular, mala, pésima. Se optó por un diseño muestral trietápico. Las unidades de primera etapa fueron los radios censales, seleccionados con probabilidad proporcional al tamaño (PPT) en términos de cantidad de viviendas. Las unidades de segunda etapa fueron las manzanas dentro de los radios censales seleccionados con PPT. Las unidades últimas de muestreo fueron conglomerados de viviendas dentro de las manzanas, seleccionados en forma sistemática. Se trabajó con el marco muestral estratificado de la Encuesta Permanente de Hogares. Los resultados de la cobertura en las cinco localizaciones mostraron un rango de variación de 38 a 48,3% de los niños calificados en la categoría "buena"2, de 23,8 a 31% en la categoría "regular", de 4 a 7% en la categoría "mala" y de 1,9 a 4,8% en la categoría "pésima". Entre el 3,2 y 9,2% de los niños no disponía de carné de vacunas y entre 5,8 y 22% no exhibió el carné correspondiente.
Estos hallazgos, que son el resultado de una minuciosa valoración de la condición de los niños frente a la vacuna, se contraponen sin embargo con lo publicado dos años más tarde por el Ministerio de Salud y la OPS notificando que la cobertura era superior al 80%. En efecto, según las estimaciones anuales a nivel nacional de la Dirección de Epidemiología de la Secretaría de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social, los datos sobre la cobertura antisarampionosa al año de edad resultaron en valores superiores al 100%, notificándose coberturas de 109%, 103% y 102% para 1991, 1996 y 1997 respectivamente (7). Estos datos, que se calculan a partir del número de dosis aplicadas, son enviados posteriormente para su publicación a organismos internacionales, como OPS / OMS y UNICEF.
Otro antecedente es la Evaluación Multidisciplinaria del Programa de Inmunización (8), practicada en el año 2000 por el Ministerio de Salud con la intervención de OPS / OMS a partir de la información preexistente disponible en el país. En el informe se presentaron las coberturas con Sabin, triple y BCG en menores de 1 año de edad y con antisarampionosa en niños de 1 año de edad (Cuadro I), citándose algunas razones que justificaban el origen de las coberturas superiores al 100%, a saber:
| VACUNAS | ||||
| AÑO | Sabin | Triple bacteriana | B.C.G. | Antisarampionosa |
| 1980 | 33,2 | 44,4 | 62,4 | 61,2 |
| 1981 | 39,8 | 49,2 | 69,5 | 77,4 |
| 1982 | 48,2 | 58,2 | 76,7 | 67,2 |
| 1983 | 78,6 | 61,3 | 69,6 | 67,2 |
| 1984 | 71,8 | 62,3 | 77,8 | 79,4 |
| 1985 | 73,0 | 65,6 | 90,3 | 54,1 |
| 1986 | 78,6 | 66,9 | 98,6 | 86,6 |
| 1987 | 85,4 | 75,1 | 94,2 | 79,7 |
| 1988 | 89,9 | 79,9 | 91,4 | 87,1 |
| 1989 | 86,3 | 79,6 | 91,9 | 89,1 |
| 1990 | 89,9 | 87,1 | 105,8 | 93,0 |
| 1991 | 86,0 | 80,0 | 104,8 | 108,8 |
| 1992 | 84,8 | 80,7 | 113,4 | 91,6 |
| 1993 | 81,7 | 81,0 | 103,4 | 94,9 |
| 1994 | 84,6 | 82,3 | 107,3 | 95,6 |
| 1995 | 90,0 | 84,9 | 122,8 | 98,9 |
| 1996 | 89,7 | 82,8 | 123,6 | 102,9 |
| 1997 | 91,8 | 87,7 | 116,5 | 92,6 |
| 1998 | 89,0 | 83,6 | 114,3 | (*)110,6 |
| 1999 | 91,2 | (***)85,85 | (**)67,55 | (*)97,24 |
(*) A partir de 1998 se utiliza la vacuna Triple viral que previene contra sarampión, rubeola y parotiditis. |
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A partir de los resultados de la evaluación, se definió un plan de acción para el período 2000 - 2003 que incluía como principales actividades:
Un antecedente de aplicación concreta en la utilización efectiva de resultados de la medición del nivel de cobertura de vacunas, es lo observado en jurisdicción de la provincia de Santa Fe en 1994. Como resultado de un estudio en el que se determinó que un 70% de niños menores de 15 años tenía vacunación completa, se produjo una Resolución Ministerial disponiendo la obligatoriedad de la presentación del carné de vacunación de todos los niños a su ingreso escolar, para lo cual se estableció una coordinación de los establecimientos educativos y de salud para completar el esquema de aquellos niños que así lo requirieran (9).
En la ciudad de Rosario, los indicadores disponibles de cobertura de vacunación no permiten efectuar una proyección a la población general del área y en lo que concierne al ámbito de la Secretaría de Salud Pública Municipal, la información habitualmente remite a "dosis aplicadas" (tasas) en los efectores de esa jurisdicción. Para el año 2000, se informó que la cantidad de pacientes de 1 año de edad captados en los efectores de salud municipales fue de 5723 y la cantidad de dosis de triple viral aplicadas fue de 9982, derivando en una cifra 174,4% que fuentes locales asimilaron a una "proporción" de vacunados, interpretando que el exceso por encima del 100% era una evidencia de que "... se vacunan niños no concurrentes para su atención médica en los centros de salud provenientes del privado..." (10).
Algunos estudios en contextos focalizados aportan información, como el realizado en 1999 en el Centro de Salud "San Martín" de dependencia municipal (11). Se consideró como fuente a los registros de historias clínicas, a partir de una muestra no probabilística de la población que accede al mencionado centro y descartándose la búsqueda en el fichero de vacunación por las serias deficiencias observadas en este dispositivo de registro. Los resultados señalaron que:
"....El 53,50% de los niños que conforman la muestra en estudio tiene registrada vacunación completa para la edad, el 24,91% de los niños tiene registrada vacunación incompleta para la edad y el 21,59% de los niños en la muestra no tiene registrada ninguna vacuna en su historia clínica..."
A fines de 2001, otro estudio limitado a los Centros Municipales de Salud del Distrito Sudoeste (12), dio cuenta del nivel de cumplimiento del esquema básico del PAI entre niños menores de 5 años asistidos en dichos centros. Tomando los datos de 2516 niños a partir del fichero de vacunación y de algunas historias clínicas, la información reunida permitió llegar a los siguientes resultados: 39,5% del total de niños entre 7 y 11 meses cumplidos tenía el esquema básico completo, en tanto que la cifra ascendía a 70% en el grupo etáreo de 12 a 59 meses. Aunque estos hallazgos constituían sólo una aproximación a la cobertura real de la población de niños en el distrito, probablemente sobreestimada, los autores pusieron de relieve la necesidad de reforzar las actividades de vacunación y el mejoramiento de los sistemas de registros correspondientes.
Ratificando lo expuesto inicialmente, los antecedentes mencionados reflejan que en la ciudad de Rosario aún no se ha dado respuesta a una preocupación de larga data por parte de las autoridades sanitarias. Esto es el definir y aplicar metodologías y sistemas de registro adecuados y suficientes que aseguren la producción periódica de indicadores confiables de cobertura en términos de proporciones, de modo de dinamizar la toma de decisiones oportunas en el campo de prevención de enfermedades por vacuna.
Tanto a nivel país como en el ámbito de Rosario, no existe uniformidad de criterios para operacionalizar las pautas establecidas por el Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) (13) en lo concerniente a calidad de los registros como "evaluar las etapas o componentes del PNI", "monitorear coberturas en zonas de riesgo y en áreas silenciosas a los fines de la notificación", "establecer un sistema de registro individualizado" y, consecuentemente, el "obtener consenso nacional sobre unificación de registros".
Sin embargo, frente a la ausencia de criterios uniformes para la cuantificación sistematizada de la cobertura, la bibliografía remite a una gran variedad de opciones en cuanto a estrategias metodológicas y fuentes de información, que van desde las que tradicionalmente son utilizadas para la producción periódica de indicadores hasta otros tipos de estudios específicos, de carácter sincrónico, como la denominada "Encuesta 30x7" (14) o el "Monitoreo rápido" (15) impulsados por organismos especializados y aún no aplicados en nuestro país3 .
En el marco del PNI, son diversos los instrumentos que actualmente se utilizan para consignar las dosis de vacunas aplicadas en cada individuo4 , principalmente historias clínicas y carnés de vacunación, como también para dar cuenta de las prácticas de inmunización a los fines administrativos como son los denominados ficheros de vacunación y diversas bases de datos para el registro y notificación periódica de dosis de vacunas recepcionadas y administradas en cada efector o centro de vacunación.
La principal fuente de información sobre el estado inmunitario de un individuo es su Historia Clínica. Las dosis administradas se registran de manera inequívoca, empleando al menos tres variables: nombre genérico de la vacuna, número de dosis (1º, 2º y 3º dosis, 1º y 2º refuerzo) y fecha de vacunación (16).
Es obligatorio proveer el carné de vacunación cuando se administra la primera vacuna (17). Este certificado es solicitado por la autoridad sanitaria, pero no puede ser retenido bajo ninguna circunstancia.
El carné de vacunación consta como mínimo de la siguiente información: apellido y nombre, domicilio, sexo, fecha de nacimiento, dosis administrada, fecha de aplicación, sello del centro de vacunación y firma del vacunador. Otras variables opcionales son: número de documento y número de Historia Clínica, nacionalidad, localidad, provincia y observaciones.
Los denominados registros de vacunación o administrativos cubren el circuito seguido por las vacunas desde la salida del laboratorio en que se producen hasta la llegada a la población en términos de dosis administradas.
En cada uno de los niveles de distribución y almacenamiento de las vacunas, se consignan los siguientes datos (18):
En los centros de vacunación, en cuanto a dosis administradas, la información alude a:
En cumplimiento de la resolución Ministerial (Nº 0067, Mayo de 1995), los Centros de Vacunación habilitados deben contar con "Registros de vacunas aplicadas, individualizando documento de identidad, edad, sexo, tipo y dosis de vacuna aplicada"(19).
Los ficheros de vacunación (registro nominal) consisten en cajas donde se guardan fichas o tarjetas ordenadas con datos del individuo y de las dosis administradas5. Al momento de la vacunación las fichas se reubican en orden cronológico, o sea, según el mes correspondiente a la siguiente citación. Esta lógica de trabajo permite: reponer el carné en caso de extravío, evitar la aplicación de dosis innecesarias, estimar mensualmente el número de dosis a utilizar, detectar los niños con esquema incompleto y proceder a su búsqueda activa a fin de completar el esquema.
Toda la información producida por los diversos instrumentos de registro de vacunas es centralizada por distintas dependencias públicas.
En primer lugar, la Secretaría de Salud Pública de la Nación que dispone de información sobre la cantidad de dosis administradas en el país, y a nivel provincial y departamental existen distintas entidades gubernamentales que poseen información a nivel de su jurisdicción como, en el ámbito local, el Departamento de Estadística de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario y la División Vacunas del Área VIII de Salud perteneciente al Ministerio de Salud y Medio Ambiente de la Provincia de Santa Fe.
A los fines de la construcción de los indicadores, existen otras fuentes receptoras de información como el INDEC, las Direcciones Provinciales de Estadística y el Programa de Información Estadística y Apoyo a los Municipios (PRINEM).
El INDEC es un organismo público de carácter técnico que unifica la orientación y ejerce la dirección superior de todas las actividades estadísticas oficiales que se realizan en el territorio de la República Argentina. La ley le confiere responsabilidad directa en el diseño metodológico, organización y dirección de los operativos nacionales de relevamiento a través de censos y encuestas, la elaboración de indicadores básicos de orden social y económico y la producción de otras estadísticas básicas (20).
En cada provincia existe también una Dirección de Estadística dependiente del gobierno provincial. Dichas direcciones coordinan los Sistemas Estadísticos Provinciales, e intervienen en la captura, ingreso y procesamiento de información a nivel provincial. Esta es consolidada por el INDEC o por otros servicios nacionales para la obtención de información a nivel nacional (21).
Finalmente, el PRINEM se inserta en el contexto de las actividades del INDEC (22). Este programa ofrece información estadística con base poblacional organizada por municipios, localidades y departamentos, con un nivel de desagregación en fracciones y radios censales. La información disponible proviene de diversas fuentes como Censo Nacional de Población y Vivienda, Censo Nacional Económico, Encuesta Municipal de Equipamiento y Servicios, etc..
El procedimiento que utiliza rutinariamente el PAI (23) se basa en estimaciones administrativas que se obtienen a partir de la notificación rutinaria de las dosis administradas en los centros públicos de vacunación; estos datos se envían al nivel central6 . A partir del total de dosis de vacunas administradas y del número de individuos en la población objetivo, se calcula una estimación a bajo costo de la tasa de cobertura de vacunación. Este método permite la agregación de resultados de áreas geográficas más pequeñas, aún cuando refieren a las vacunas aplicadas por efectores de dependencia estatal. Las estimaciones administrativas presentan frecuentemente importantes sesgos (24), a saber:
Respecto del numerador,
Respecto del denominador,
Algunos países utilizan la información que se recolecta anualmente mediante los censos al ingreso escolar en los cuales se requiere la presentación del carné actualizado de vacunación de los niños aspirantes. Los resultados deben reportarse a un nivel central donde finalmente se estima la cobertura. Esta aproximación plantea algunas desventajas ya que no todos los niños de 5 y 6 años ingresan a la escuela y principalmente porque la evaluación es tardía, al realizarse varios años más tarde de las edades en que corresponde la administración de las principales vacunas. También puede presentar sesgos cuando, ante el extravío del carné, los profesionales extienden duplicados basándose solamente en el recuerdo de los padres y sin confirmar los datos en los archivos de vacunación correspondientes.
Ciertas prácticas incorporadas por los efectores públicos de salud para reforzar los cursos de acción dirigidos a aumentar la cobertura de vacunas en la población de sus áreas de influencia, permiten obtener indicadores, aunque sólo acotados al nivel local.
Una de estas prácticas son los registros de vacunación, individualizados y detallados, que suelen llevar algunos centros asistenciales, superando la confección rutinaria de planillas a los fines de la obligatoria notificación de las dosis administradas.
Otras experiencias, también restringidas a las áreas de referencia de algunos centros de salud, son la realización de censos en la población a cargo, generalmente conducidos por el personal de la división de inmunizaciones con el objetivo de medir la cobertura, desviándose así este recurso crítico de su función esencial cual es la de extender al máximo posible los alcances de la prevención por vacunas (25).
Unas y otras prácticas no dan respuesta a la necesidad de contar con indicadores generales de cobertura, agregados por jurisdicciones más amplias (ciudades, provincias, regiones, etc.), por la ausencia de reglamentaciones al respecto, por la falta de uniformidad en los criterios de registro, etc. como ya se mencionaran y cuya resolución constituye un imperativo. De superarse este obstáculo, los sistemas de información computarizados, que son de uso creciente, permitirían de manera ágil y oportuna conocer la proporción de individuos con esquemas completos de vacunación para cada edad.
Además de los mecanismos mencionados para la producción periódica de indicadores en torno a la aplicación de las vacunas - cuya especificidad es variable en relación con el fenómeno que se quiere medir y en cuanto a las posibilidades de generalización a la población objetivo -, existen otros métodos de carácter sincrónico como los estudios seroepidemiológicos y las encuestas por muestreo.
Los estudios seroepidemiológicos, de mayor especificidad y costo, permiten investigar la inmunidad alcanzada en una población a través de la determinación de anticuerpos generados contra el agente infeccioso, mediante la extracción de muestras de sangre o de trasudado mucoso oral (TMO)8 . Su propósito es evaluar, en un momento dado, el impacto de los programas de vacunación e identificar grupos de población con baja cobertura para reorientar / reforzar sus acciones (26).
Las encuestas por muestreo constituyen un recurso metodológico muy valioso para proveer, también en un momento dado, una estimación más eficiente que los datos de registro rutinario. Como su nombre lo indica se basan en visitas domiciliarias a una muestra seleccionada de la población, siendo los referentes empíricos habituales las constancias en los carnés de vacunación de las vacunas administradas atendiendo a la edad del individuo. En algunos casos se recurre a la memoria de la madre para recabar los datos de vacunación y en otros se observa la presencia de cicatriz post - vacunación o "scar"9 . Los indicadores resultantes, que siempre son en términos de proporción de vacunados del total de encuestados, remiten a una variable confiabilidad según sea la información considerada. Además, ciertos factores pueden también introducir errores al proyectar los resultados a la población general a partir de las estimaciones muestrales, a saber:
El método denominado Muestreo para Garantizar la Calidad de los Lotes (MGCL), usado inicialmente en la industria y luego en salud pública (27), ofrece una estrategia de rápida aplicación y resolución. Partiendo de un porcentaje de no vacunados establecido por el programa como valor crítico, el estudio se orienta a verificar si la proporción de no vacunados en la población excede o no dicho valor. Ello implica que el trabajo en terreno es interrumpido cuando se observan d+1 casos no vacunados (donde d es el numerador de la proporción crítica). Este método puede representar una drástica disminución del tamaño muestral si la realidad en la población difiere en mucho, por exceso, al valor crítico definido. En consecuencia, el MGCL permite obtener resultados rápidamente, con lo cual los programas podrían verse alentados a recolectar datos a intervalos más frecuentes y a tomar medidas correctivas con más celeridad cuando se comprueba que no se han logrado las metas de cobertura planteadas.
Entre los diferentes diseños de encuestas por muestreo que pueden ser utilizados para abordar esta temática, se destaca el método Encuesta 30x7. Desarrollado y recomendado por el PAI a nivel internacional para lograr indicadores fiables y para posibilitar la comparación entre países y regiones, este método ha sido utilizado en distintos lugares del mundo pero aún no ha sido aplicado en nuestro país.
Se trata de un método probabilístico relativamente fácil de implementar. Su diseño es atractivo por su simplicidad y ha sido extendido a otros tipos de encuestas de salud, con objetivos diferentes.
Numerosas publicaciones (28) dan cuenta de la vigencia de la Encuesta 30x7, la cual fue corroborada a través de una consulta personal realizada con el Dr. Stanley Lemeshow 10(27 de abril de 2001), experto en salud pública internacional, quien recomienda la continuación del uso de este método.
El método consiste en la realización de una encuesta por muestreo de conglomerados ya que la opción de tomar una muestra simple al azar de individuos en un área geográfica es prácticamente muy difícil11 , al requerir el listado completo de todos los individuos que cumplen con los criterios de inclusión.
La denominación de Encuesta 30x7, se debe a que la selección de los individuos se realiza en dos etapas. En una primera etapa, se selecciona una muestra de 30 conglomerados tales como ciudades, pueblos, aldeas, fracciones o radios censales. Esta selección se realiza con probabilidad proporcional a su tamaño (PPT). En la segunda etapa de muestreo, se selecciona un hogar del conglomerado donde se completa la muestra hasta obtener 7 individuos que cumplan con los criterios de inclusión, o bien apelando a los hogares adyacentes, de ser necesario.
Las etapas (29) del método de selección en la Encuesta 30x7 se sintetizan en:
Para el trabajo de campo debe confeccionarse una hoja de ruta y el formulario e instructivos para el registro de la información a captar. La hoja de ruta se construye con fines administrativos y sirve tanto en el desarrollo de la encuesta como en tareas que se realizan a posteriori. Durante el recorrido por las viviendas permite relevar el estado de las mismas: si se encontraban ocupadas o desocupadas, si sus habitantes responden o no al llamado del encuestador, si se trata de viviendas familiares o si son utilizadas con otros fines, si existen en la vivienda menores de 5 años, etc. En el formulario se registran detalladamente las mediciones realizadas durante la entrevista respecto de la vacunación, edad y sexo del individuo y si se cuenta con el respectivo carné de vacunación. Suelen agregarse además otros datos útiles como lugar habitual de vacunación y lugar alternativo, así como las causas de una falta de vacunación. El instructivo sirve como guía durante la sesión de entrenamiento a los entrevistadores y como guía de referencia durante el relevamiento de datos.
Tratándose de un método probabilístico, los resultados obtenidos con la Encuesta 30x7 permiten hacer estimaciones para la población general. La proporción de individuos vacunados en la muestra se constituye en una estimación válida de la proporción de vacunados en el área en estudio. Puede calcularse además el correspondiente "intervalo de confianza"14 así como medir los llamados errores del "estimador" (la proporción muestral), del "efecto de diseño" y del "coeficiente de correlación intraclase" (31). Estos aspectos analíticos, que exceden los alcances del artículo, corresponden a técnicas específicas del campo de la estadística inferencial.
La metodología de la "Encuesta 30x7" y particularmente el tamaño muestral, establecido por el PAI, se ven respaldados por los resultados obtenidos en numerosas encuestas en las que se implementó, más de 4000 en todo el mundo, y por ejercicios de simulación. En efecto, sus resultados reflejan que dicho tamaño conduce en su gran mayoría a la obtención de estimaciones con la precisión propuesta por este Programa (32).
Henderson y Sundaresan (33) analizaron 60 encuestas realizadas en 25 países en las cuales se utilizó la Encuesta 30x7. El principal objetivo de este análisis basado en la evidencia fue determinar la proporción de las estimaciones logradas de cobertura de vacunación que resultaron con un error de ± 10% con límites de confianza al 95%, tal como se había propuesto en el diseño del método. Se observó globalmente que el 83% de 446 estimaciones, resultaron con errores dentro de ± 10% y ninguna se excedió en ± 13%. Estas estimaciones fueron aún más precisas cuando las coberturas de vacunación estaban por debajo del 25% o bien superaban el 65%, como se observa en el Cuadro II.
| Nivel obtenido de cobertura de vacunación % |
Nº de estimaciones | Límites de confianza | |||||
| 0± 10% | ± 10,1 - 12,0% | ± 12,1 - 13,0% | |||||
| Nº | % | Nº | % | Nº | % | ||
| 5 - 14 | 32 | 32 | 100,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| 15 - 24 | 36 | 35 | 97,2 | 1 | 2,8 | 0 | 0,0 |
| 25 - 34 | 37 | 26 | 70,3 | 8 | 21,6 | 3 | 8,1 |
| 35 - 44 | 50 | 33 | 66,0 | 14 | 28,0 | 3 | 6,0 |
| 45 - 54 | 58 | 29 | 50,0 | 20 | 34,5 | 9 | 15,5 |
| 55 - 64 | 56 | 42 | 75,0 | 10 | 17,9 | 4 | 7,1 |
| 65 - 74 | 54 | 49 | 90,7 | 5 | 9,3 | 0 | 0,0 |
| 75 - 84 | 61 | 61 | 100,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| 85 - 94 | 56 | 56 | 100,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| >94 | 6 | 6 | 100,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
| Total | 446 | 369 | 82,7 | 58 | 13,0 | 19 | 4,3 |
| Fuente: Henderson, R.H., Sundaresan, T. (1982) Cluster sampling to assess immunization coverage: a review of experience with a simplified sampling method. Bull Who 60 (2) pp.253-260. | |||||||
Los mismos autores evaluaron también la performance del método a través de un modelo simulado de 150 encuestas muestrales en cada una de 10 comunidades hipotéticas, con niveles de cobertura de vacunación entre 60% y 87%. Los resultados fueron considerados también satisfactorios ya que 98,6% de las estimaciones plantearon una precisión estadística entre ± 10%.
En un intento por profundizar en aspectos metodológicos y operativos particulares de las 60 encuestas consideradas por Henderson y Sundaresan, se logró reunir la bibliografía correspondiente de 33 de estas experiencias (34). A partir de un análisis de este material, se puede concluir a modo de síntesis:
Respecto del diseño metodológico,
En relación con los aspectos operativos,
En cuanto a los cálculos y resultados,
La utilidad de los métodos "Encuesta 30x7" y "Monitoreo rápido" para geo-referenciar la información sobre vacunas, impulsó un estudio exploratorio en el medio local. Esto, con el objeto de valorar su viabilidad e impulsar su aplicación en el marco del proceso de descentralización de la gestión en salud impulsado por la Secretaría de Salud Pública. De este modo, contribuir a la medición, en áreas de interés, de los niveles de cobertura alcanzados por el Programa de Inmunizaciones en distintos momentos, complementando así los datos de notificación obligatoria, que actualmente demandan los registros nacionales con fines administrativos.
El estudio de viabilidad tuvo como ejes orientadores: la factibilidad de construcción del marco muestral, la aceptación de la población a este tipo de estudios, la disponibilidad de carnés de vacunación en poder de la población, etc. incluyendo además una estimación de los costos que demandan una y otra metodología en términos de recursos humanos y tiempo requeridos.
La experiencia fue realizada en el Distrito Oeste (DO) del Municipio de Rosario, que para el año 2000 contaba con 119.394 habitantes, con una densidad poblacional de casi 3.000 hab./km2 (37).
El DO presenta grandes heterogeneidades internas, socioeconómicas y demográficas. Alrededor de un 23% de los hogares y un 25% de la población presentan Necesidades Básicas Insatisfechas, porcentaje que es muy superior al de la ciudad (13,5% y 15,5% en ese orden). Los asentamientos irregulares, cuyo número es importante y donde vive un 30% de la población total, son sectores que han experimentado un notable incremento entre 1990 y 2000. También se diferencian zonas de variable concentración poblacional, en términos de lotes ocupados por manzana. Aunque predomina una ocupación denominada media - el valor modal oscila entre el 50% y 74% de ocupación - existen otras áreas de características netamente rurales.
Si bien, la proporción de niños menores de 5 años en la población es de alrededor de 9% para las 4 seccionales policiales que integran total o parcialmente el distrito (38), el aporte de nacidos vivos fue particularmente importante en la seccional policial 19 para 1999, dando lugar a una natalidad de 27,0 por mil habitantes. Esta cifra resultó netamente superior a los valores de 16, 21 y 23 por mil observados en las restantes seccionales (39). Correspondiendo a este indicador, casi el 43% de la población de la seccional policial 19 carece de obras sociales o planes de atención de salud.
El DO cuenta con un total de 14 efectores ambulatorios de salud entre centros de salud municipales, centros comunitarios provinciales y vecinales con convenios municipales, careciendo de hospitales públicos. Los centros ambulatorios son los principales proveedores de vacunas a la población y en menor medida las farmacias y consultorios privados. La población apela a estas entidades a los efectos de las vacunas aunque se da también la concurrencia a centros de vacunación ubicados en distritos vecinos.
Rescatando la experiencia del estudio exploratorio, particularmente en lo referido a su implementación y ejecución, merecen destacarse sintéticamente los siguientes aspectos:
A modo de cierre puede concluirse que ambos abordajes constituyen un valioso recurso metodológico, de rápida resolución operativa y de bajo costo, para retroalimentar a nivel local las acciones del programa de inmunizaciones.
En ese sentido, además del debido fortalecimiento de los procedimientos que utiliza rutinariamente el PAI, unificando criterios y proporcionando capacitación al personal sobre el registro del número de dosis aplicadas a los efectos de las "estimaciones administrativas", se recomienda implementar los dos métodos analizados, incorporándolos en distintos niveles dentro del programa en el ámbito local.
En cuanto a la Encuesta "30x7", se propone su implementación desde el nivel central de la ciudad coordinando las jurisdicciones provincial y municipal, ejecutándola semestral o anualmente en forma independiente en cada uno de los seis distritos descentralizados de Rosario, para posteriormente lograr una estimación para la ciudad en su conjunto. Estas estimaciones permitirían a las autoridades sanitarias del nivel central supervisar la marcha del programa en general y fortalecer las acciones en aquellos distritos que requieran una profundización de las actividades de vacunación.
En cambio, el "Monitoreo rápido de vacunación" podría ser utilizado por los profesionales de salud a nivel de cada centro de salud, como una herramienta de supervisión semanal o quincenal. De este modo, quienes están diariamente afectados a las distintas actividades de vacunación podrían intervenir de forma más dinámica y oportuna en aquellos sectores o manzanas que ostentan niveles bajos de cobertura.
La viabilidad de la aplicación de uno y otro método, en mayor grado la Encuesta 30x7, depende principalmente de un requisito de base inherente a cada estrategia, cual es el de disponer de información precisa y actualizada de la población a estudiar. En efecto, en el marco del proceso de descentralización, esto no debiera constituir un obstáculo ya que los efectores municipales se encuentran empeñados en producir registros epidemiológicos dinámicos y geo-referenciados de los sectores destinatarios de las acciones de salud en el ámbito de cada distrito, por lo que en un futuro inmediato la aplicación de estos métodos se vería facilitada.
Respecto de la presumible falta de cooperación observada por parte de la población para responder a la encuesta piloto y suministrar los datos, tampoco debería ser un obstáculo, de encararse estos estudios específicos sobre vacunas con una participación activa de la comunidad, integrándolos de este modo al modelo participativo de gestión en salud que impulsa la SSP. Además, una plena participación de la comunidad también contribuiría a una toma de conciencia sobre la importancia de disponer de los carnés que acreditan las vacunas aplicadas - otro de los inconvenientes encontrados en la encuesta piloto -, facilitando así la realización del trabajo en terreno y permitiendo la obtención de datos más confiables.
(1) Vega, M.E. (1996) "Respuesta inmunológica a las vacunas" Cap.1 y "Normas y calendario de vacunación" Cap.4. En Vacunas: Niños, Adolescentes y Adultos (pp.48-50, 188-189). Buenos Aires.
(2) Hinman, A.R., Orenstein, W.A., Bart, K.J., Preblud, S.R. (1992) "Inmunización" Sec.C Cap.296. En Mandell, G., Douglas, G., Bennett, J (Ed.) Enfermedades infecciosas: Principios y Práctica (3º ed., pp. 2465-2466) Buenos Aires: Médica Panamericana.
(3) Salleras, Ll. (1997) "Concepto, clasificación y características generales de las vacunas" Cap.1. En Sanmartí, Ll.S. (Ed.) Vacunaciones preventivas: Principios y aplicaciones (pp.3 y 4) Barcelona: Masson.
(4) Batalla, J.Y., Fernández-Lara, N. (1997) Pautas de transporte, distribución y conservación de las vacunas, Cap.29. En Sanmartí, Ll.S (Ed.) Vacunaciones preventivas: Principios y aplicaciones. (pp. 543-551) Barcelona: Masson.
(5) OPS / OMS. La Erradicación del Sarampión: Guía práctica. Cuadrerno técnico Nº 41. Washington CD: OPS / OMS, 1999 citado por Salazar, R en Estrategia frente al Sarampión. Revista Investigacíon en Salud Vol. 5 - Nº 1 y 2, Rosario, Enero - Diciembre 2002, pág. 99.
(6) Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo. Gobierno Argentino. Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento. (1992) Estudios para el diseño de políticas públicas. Tomo1. Buenos Aires.
(7) Dirección de Epidemiología. (1996/1997) Boletín Epidemiológico Nacional (pp. 9) Buenos Aires.
(8) Ministerio de Salud y Organización Panamericana de la Salud. (2000) Evaluación multidisciplinaria del Programa Nacional de Inmunización: Argentina. (pp. 27-32). Buenos Aires.
(9) Ministerio de Salud y Medio Ambiente. Provincia de Santa Fe. Resolución Nº 221 y 212. Santa Fe, 8 de Marzo de 1995.
(10) Dirección de Atención Primaria y Departamento de Estadística. (2000) Indicadores Año 2000. (pp. 51,52). (Disponible en Secretaría de Salud Pública dependiente de la Municipalidad de Rosario, Rioja 2051 CP 2000).
(11) Bernard, A.M., Balparda, L. (1999) Perfil de la vacunación según los registros en las historias clínicas. Trabajo Nº 46 presentado en el 9º Congreso La salud en el Municipio de Rosario "La Salud y La calidad de vida en la ciudad". 2º Premio. (pp. 77) (Disponible en Secretaría de Salud Pública dependiente de la Municipalidad de Rosario, Rioja 2051 CP 2000).
(12) Secretaría de Salud Pública.( 2001) Evaluación del cumplimiento del Esquema Básico del Programa Ampliado de Inmunizaciones en Centros de Salud Municipales del Distrito Sudoeste de la ciudad de Rosario. Diciembre 2001. (Disponible en Secretaría de Salud Pública dependiente de la Municipalidad de Rosario, Rioja 2051 CP 2000). Mimeo.
(13) Ministerio de Salud y Organización Panamericana de la Salud. (2000) Evaluación multidisciplinaria del Programa Nacional de Inmunización: Argentina. (pp. 34-52). Buenos Aires.
(14) WHO UNICEF review of national immunization coverage, 1980-1999. Mayo2001 http://www.who.int/vaccines-surveillance/WHOUNICEF_Coveerage_Review/. (29/10/2002)
(15) OPS / OMS. División de vacunas. (2000) Monitoreo rápido de vacunación antisarampionosa. Mimeo.
(16) Fulginiti, V.A. (1995) Practical aspects of immunization practice. En Immunization in clinical practice (pp. 49-55) Philadelphia.
(17) Vega, M.E. (1996) "Ley Nacional de vacunación Nº 22.909", Apéndice 3. En Vacunas: Niños, Adolescentes y Adultos. (pp. 235-238) Buenos Aires.
(18) Batalla, J., Carbó, M.J., Bayas, M.J.L. (1997) Registros de vacunaciones, Cap. 31. En Sanmartí, Ll.S (Ed.) Vacunaciones preventivas: Principios y aplicaciones. (pp. 585-594) Barcelona: Masson.
(19) Vega, M.E. (1996) "Normas Mínimas para la habilitación de centros de vacunación", Apéndice 4. En Vacunas: Niños, adolescentes y adultos. (pp. 239-243) Buenos Aires.
(20) INDEC. Acerca del INDEC. http://www.indec.mecom.ar/conoce/queindec.htm (22 Oct. 2001)
(21) Ibidem 20.
(22) Melchionna, N.G. (2000, Agosto) Origen, Presente y Futuro del PRINEM. Conferencia en el XXVIII Coloquio Argentino de Estadística de la SAE. Posadas, Misiones, Argentina.
(23) Programa Ampliado de Inmunización, Organización Panamericana de la Salud y Organización Mundial de la Salud. Método de Evaluación del PAI. Módulo V Unidad 1 En Taller sobre Planificación, Administración y Evaluación. (pp.5-7).
(24) Burkhalter, B.R., Miller, R.I., Silva, L., Burleigh, E. (1995) Tasas estimadas de mortalidad infantil, cobertura de vacunación y uso de sales de rehidratación en Guatemala: variaciones según distintas fuentes. Bol Oficina Saint Panam 118(5), pp. 379-402.
(25) Idem 23.
(26) Plans, P., Salleras, Ll., Vidal, J. (1997) "La seroepidemiología en la planificación y la evaluación de los programas de vacunaciones" Cap. 34. En Sanmartí, Ll.S. (Ed.) Vacunaciones preventivas: Principios y aplicaciones (pp. 617-622) Barcelona: Masson.
(27) Lemeshow, S., Taber, S. (1994) Muestreo para garantizar la calidad de los lotes: estrategias de muestreo simple y muestreo doble. Bol Oficina Sanit Panam 117 (2) pp. 142-163.
(28) Idem 14.
(29) Henderson, R.H., Sundaresan, T. (1982) Cluster sampling to assess immunization coverage: a review of experience with a simplified sampling method. Bull WHO 60 (2) pp. 253-260.
(30) Ibidem 29.
(31) Bennett, S., Woods, T., Liyanage,W.M., Smith,D.L. (1991) A simplified general method for cluster-sample surveys of health in developing countries. Wld hlth statist quart 44 (3), pp. 98-106.
(32) Expanded Programme on Immunization. Lot Quality Assurance survey to assess immunization coverage. Wkly Epidem. Rec. 70 (37): 261-268 (1995).
(33) Idem 29.
(34) Expanded Programme on Immunization. Evaluation and Immunization Coverage. Wkly Epidem. Rec. 54 (25): 193-194 (1979); 54 (29): 221-223 (1979); 54 (35): 265-266 (1979); 54 (50): 385-386 (1979); 55 (9): 66-67 (1980); 55 (18): 132-133 (1980); 55 (24): 177-179 (1980); 55 (32): 244-245 (1980); 55 (39): 297-300 (1980); 55 (42): 321-323 (1980); 55 (43): 329-330 (1980); 56 (12): 89 - 90 (1981); 56 (14) : 109 - 110 (1981); 56 (15) : 114 (1981); 56 (28): 220 - 221 (1981); 56 (29): 227 - 228 (1981).
(35) Idem 32.
(36) Idem 15.
(37) Municipalidad de Rosario - Secretaría de Hacienda y Economía - Dirección General de Estadística. Informe Estadístico Nº 1 (2000).
(38) Programa de Descentralización y Modernización. Secretaría General. Municipalidad de Rosario. (1996). "La Descentralización en la ciudad de Rosario".
(39) Idem 37.
- Lemeshow, S., Robinson, D. (1985) Surveys to measure programme coverage and impact: a review of the methodology used by the expanded programme on immunization. Wld hlth statist quart 38 (1) pp. 65-75.
- Moreno-Altamirano, A., Lopez-Moreno, S., Corcho-Berdugo, A. (2000) Principales medidas en epidemiología. Rev. Salud pública de México 42 (4), pp. 337-348.
- Presta, R. (1967) El análisis demográfico: métodos, resultados y aplicaciones (pp. 108). México: Fondo de Cultura Económico.
- Salazar, R., Liborio, M., Alvarez, R., García, C., S., Nemeth, S. (2000, Septiembre). El trasudado mucoso oral para la detección de IGG Antisarampión. Poster Nº 579 presentado en el 32º Congreso Argentino de Pediatría. Salta, Argentina.
- Vega, M.E. (1996) "Vacunas en uso", Cap. 3. En Vacunas: Niños, Adolescentes y Adultos. (pp. 88) Buenos Aires.
* Este artículo fue redactado a partir de la tesina de grado de la carrera de Licenciatura en Estadística (Fac. de Cs. Económicas y Estadística, Universidad Nacional de Rosario) titulada "Estimación de la cobertura de vacunación en un distrito de Rosario, año 2000" y aprobada en el año 2003 bajo la dirección de Badler, Clara y Alsina, Sara. La redacción estuvo a cargo de Ruiz, Luciana y Torres de Quinteros, Zulema del Área de Investigación en Salud (Secretaría de Salud Pública, Municipalidad de Rosario) contando con el consentimiento y revisión de la autora.
** Lic. en Estadística, miembro del personal del Sistema Municipal de Epidemiología (Secretaría de Salud Pública, Municipalidad de Rosario). Ex pasante mayo 2000 - mayo 2001. lbalpar0@rosario.gov.ar - sime@rosario.gov.ar
1 La eficacia de una vacuna es su capacidad de conferir protección a la población en general. Suele ser mayor al 90% para casi todas las vacunas. Esto indica que hay un porcentaje de personas vacunadas que no alcanzan a desarrollar los anticuerpos necesarios, por lo que los datos sobre vacunación en una población pueden sobreestimar el nivel de inmunidad alcanzado por la misma. Por otro lado, como un gran número de individuos puede adquirir inmunidad frente una epidemia sin estar vacunados, la proporción de vacunados en una población puede ser un valor menor a su nivel real de inmunidad.
2 A título de ejemplo, se consideró que el niño tenía "vacunación buena" cuando cumplía alguno de los siguientes criterios: niños menores de 3 meses sin ninguna dosis, niños de 4 y 5 meses con 1 dosis, niños de 4 a 8 meses con 2 dosis, niños de 6 a 11 meses con 3 dosis y niños mayores de 10 meses con 3 dosis y refuerzo.
3 Al momento del desarrollo de la tesina no se conocían antecedentes de su aplicación en el país
4 Refieren básicamente al acto de la vacunación, aunque ocasionalmente en ellos se consigna la constatación de la cicatriz que verifica la historia de inmunización por BCG o bien resultados de estudios específicos como análisis serológicos o de trasudados mucosos orales.
5 Apellido y nombres, fecha de nacimiento, domicilio, tipo de vacuna, fecha de vacunación, fecha de la próxima vacunación, firma por cada dosis que se administra.
6 En nuestro país, por resolución Ministerial Nº 0067 de Mayo de 1995, los Centros de Vacunación deben enviar "información estadística mensual a la Dirección Nacional de Medicina Sanitaria y a la División de Inmunizaciones".
7 ... "entre ellas las que incluyen el período de vacunación (por ejemplo, de los 9 a los 11,9 meses en el caso del sarampión) en vez de todo el año." (referencia 24 - pág. 388).
8 El TMO es un sistema de recolección de muestras para determinaciones específicas, que consiste en introducir una almohadilla entre la mejilla y la encía inferior, frotar suavemente y después de un breve procedimiento realizar un análisis para la detección de anticuerpos contra Sarampión, Paperas, Rubeola, Chagas, etc.
9 Entre la segunda y cuarta semana de aplicada la vacuna BCG, se espera que aparezca un nódulo en el lugar donde fue aplicada la vacuna (brazo izquierdo), que llega al máximo de su tamaño a la cuarta semana, luego puede necrosar y mantener una supuración por un largo período, a veces meses. Alrededor del cuarto mes, epiteliza quedando una cicatriz plana, a veces de tipo queloide, para toda la vida. El exámen de la cicatriz proporciona un medio para verificar la historia de inmunización.
10 Lemeshow, S. E-mail: lemeshow.1@osu.edu
11 La obtención de una muestra aleatoria, simple o estratificada, requiere la disponibilidad de un padrón que enumere todos los individuos que constituyen la población objetivo, sin duplicaciones.
12 Se denomina "conglomerado" a un subgrupo de unidades (hogares, individuos bajo estudio) que presenta una heterogeneidad interna similar a la de la población total en estudio.
13 La selección sistemática con PPT requiere el cálculo de los tamaños acumulados a través del listado de los conglomerados; esto es, la suma, para cada conglomerado, de su tamaño y los tamaños correspondientes a los conglomerados que lo anteceden en el listado. El intervalo de muestreo, k, se obtiene al dividir el tamaño total del área en 30. Luego, se selecciona aleatoriamente un número entre 1 y k que se denomina arranque aleatorio, r. El primer conglomerado en la muestra será aquel que corresponda al primer tamaño acumulado que alcance o supere este valor r. Para la selección de los 29 conglomerados restantes se procede de idéntica forma reemplazando el valor r por (r + k), luego por (r + 2k) y así sucesivamente.
14 Una estimación por intervalo de confianza permite concluir, con un grado de confianza determinado (generalmente del 95%), que el valor real de cobertura en la población bajo estudio, se encuentra comprendido entre dos valores (los límites del intervalo) que se calculan a partir de los datos muestrales.
15 El método requiere como mínimo una población de 30.000 personas.
16 INDEC, IPEC (Instituto Provincial de Estadísticas y Censos de Santa Fe), PRINEM, Departamento de Cartografía Digital de la Dirección General de Topografía y Catastro de la Municipalidad de Rosario.
17 Servicio Público de la Vivienda, Área Desarrollo Urbano del DO y Dirección General de Estadística (D.G.E.) de la Municipalidad de Rosario.
Publicación Científica de la Secretaría de Salud Pública
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